TROUBLES DU SOMMEIL
Aspects cliniques et psychopathologiques
des insomnies
Pr M. PATRIS
INTRODUCTION ET RAPPEL DE QUELQUES GENERALITES
La plainte insomniaque est un fait extrêmement fréquent dans la pratique
médicale. L’appréciation subjective des troubles concerne les différents temps de
sommeil et la qualité de ce dernier. Il peut s’agir de difficultés d’endormissement, de
réveils fréquents, de réveil précoce. Il peut s’agir aussi d’un sommeil dit agité non
réparateur avec sensation de fatigue intense au réveil.
Les perturbations du sommeil s’apprécient également en fonction de leurs
conséquences diurnes, notamment les performances intellectuelles, la vigilance, la
concentration, l’efficacité professionnelle et le bien-être général.
Il existe très souvent un écart entre la plainte subjective « je n’ai pas fermé
l’oeil de la nuit » et les données cliniques objectives (il est parfois intéressant d’avoir
l’avis des proches de l’insomniaque, du personnel de nuit au cours d’une
hospitalisation, des données de la polysomnographie quand un bilan spécialisé est
indiqué).
1. LES INSOMNIES CIRCONSTANCIELLES DE COURTE DUREE
La plupart des insomnies sont réactionnelles, concomitantes ou
anticipatoires de situations plus ou moins clairement reconnues comme traumatiques
et anxiogènes. La cause n’est donc pas toujours évidente et exige parfois un
interrogatoire minutieux, sachant qu’une cause peut en cacher une autre ; sachant
aussi qu’un fait banal peut décompenser des conflits névrotiques jusque-là
cliniquement silencieux.
Faculté de Médecine ULP Stras6b2ourg 67000 France année 2002
Ce temps clinique est fondamental sachant qu’il peut déboucher non
seulement sur une explication d’insomnie mais ouvrir la voie à des décisions
apportant une solution spécifique : changement d’emploi, réorientation scolaire,
renoncement à une prise de risque…
On le sait, tout conflit familial ou professionnel, tout déboire sentimental ou
financier, toute échéance décisive, en un mot toute situation de crise et de
changement retentit plus ou moins sur la qualité du sommeil. En parler à son
médecin n’en fait pas une maladie mais fait déjà partie de la thérapeutique, quand ce
n’est pas l’essentiel de celle-ci.
Le recours aux traitements hypnotiques n’est par conséquent que le
comportement de l’approche psychologique. Sa prescription rassure et l’effet placebo
dans ce domaine n’est jamais négligeable.
Un traitement hypnotique doit être limité dans le temps (idéalement pas plus
de 15 jours ou trois semaines) en évitant la reconduction illimitée des prescriptions.
Dans le cas de l’insomnie passagère, on pourra prescrire des inducteurs du sommeil
à action brève (Stilnox, Havlane, Imovane, Noctamide). En cas de sommeil agité et
de réveil précoce, on pourra utiliser à faibles doses quelques gouttes de Théralène
ou de Nozinan qui sont des neuroleptiques sédatifs ne créant pas en principe de dépendance
médicale. L’appréciation subjective des troubles concerne les différents temps de
sommeil et la qualité de ce dernier. Il peut s’agir de difficultés d’endormissement, de
réveils fréquents, de réveil précoce. Il peut s’agir aussi d’un sommeil dit agité non
réparateur avec sensation de fatigue intense au réveil.
Les perturbations du sommeil s’apprécient également en fonction de leurs
conséquences diurnes, notamment les performances intellectuelles, la vigilance, la
concentration, l’efficacité professionnelle et le bien-être général.
Il existe très souvent un écart entre la plainte subjective « je n’ai pas fermé
l’oeil de la nuit » et les données cliniques objectives (il est parfois intéressant d’avoir
l’avis des proches de l’insomniaque, du personnel de nuit au cours d’une
hospitalisation, des données de la polysomnographie quand un bilan spécialisé est
indiqué).
1. LES INSOMNIES CIRCONSTANCIELLES DE COURTE DUREE
La plupart des insomnies sont réactionnelles, concomitantes ou
anticipatoires de situations plus ou moins clairement reconnues comme traumatiques
et anxiogènes. La cause n’est donc pas toujours évidente et exige parfois un
interrogatoire minutieux, sachant qu’une cause peut en cacher une autre ; sachant
aussi qu’un fait banal peut décompenser des conflits névrotiques jusque-là
cliniquement silencieux.
Faculté de Médecine ULP Stras6b2ourg 67000 France année 2002
Ce temps clinique est fondamental sachant qu’il peut déboucher non
seulement sur une explication d’insomnie mais ouvrir la voie à des décisions
apportant une solution spécifique : changement d’emploi, réorientation scolaire,
renoncement à une prise de risque…
On le sait, tout conflit familial ou professionnel, tout déboire sentimental ou
financier, toute échéance décisive, en un mot toute situation de crise et de
changement retentit plus ou moins sur la qualité du sommeil. En parler à son
médecin n’en fait pas une maladie mais fait déjà partie de la thérapeutique, quand ce
n’est pas l’essentiel de celle-ci.
Le recours aux traitements hypnotiques n’est par conséquent que le
comportement de l’approche psychologique. Sa prescription rassure et l’effet placebo
dans ce domaine n’est jamais négligeable.
Un traitement hypnotique doit être limité dans le temps (idéalement pas plus
de 15 jours ou trois semaines) en évitant la reconduction illimitée des prescriptions.
Dans le cas de l’insomnie passagère, on pourra prescrire des inducteurs du sommeil
à action brève (Stilnox, Havlane, Imovane, Noctamide). En cas de sommeil agité et
de réveil précoce, on pourra utiliser à faibles doses quelques gouttes de Théralène
ou de Nozinan qui sont des neuroleptiques sédatifs ne créant pas en principe de dépendance
.TROUBLES DU SOMMEIL LIES A UNE PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Ä Les états névrotiques
Les sujets souffrant de symptômes névrotiques structurés, notamment dans les
névroses obsessionnelles et phobiques, présentent généralement des troubles du
sommeil importants liés à la tension psychique (et physique) symptomatique de la
névrose même. L’anxiété est un symptôme rarement isolé. Le sujet anxieux, quelle
qu’en soit la raison, éprouve généralement des difficultés d’endormissement ou un
sommeil agité, haché, peu réparateur.
L’anxiété et l’angoisse des états névrotiques ressortent d’un traitement
spécifique des troubles névrotiques eux-mêmes :
- psychothérapie,
- - cure psychanalytique,
- méthode de relaxation pour briser le cercle vicieux des «conditionnements
négatifs ».
- une chimiothérapie peut être temporairement prescrite sous forme
d’anxiolytiques (Xanax, Témesta, Lexomil) ou de neuroleptiques sédatifs à
très faibles doses.
Ä Etats dépressifs
Les états dépressifs sévères, qu’ils soient réactionnels ou qu’ils s’inscrivent dans
l’évolution de troubles bipolaires, s’accompagnent généralement d’importants
troubles du sommeil. Ce symptôme peut d’ailleurs être un des premiers à se
manifester ; la plainte insomniaque est aussi dans certains cas l’arbre qui cache la
forêt, la dépression restant méconnue derrière le bruit de l’insomnie.
Les réveils précoces vers 3-4 heures du matin sont caractéristiques des états
mélancoliques.
Dans les états dépressifs, la prescription d’un anxiolytique le soir ou d’un
neuroleptique sédatif à très faible dose ou à dose moyenne peut être un complément
nécessaire au traitement antidépresseur et à la psychothérapie.
Certains antidépresseurs ont une action sédative telle le Laroxyl (antidépresseur
tricyclique) et peuvent apporter le soir une sédation suffisante pour faciliter le retour
d’un sommeil normal.
Rappelons enfin que la réduction du temps de sommeil qu’elle soit volontaire ou
subie, retentit sur la régulation de l’humeur. Cette méthode (agripnie) a été
expérimentée dans le traitement des états dépressifs.
Faculté de Médecine ULP Stras6b4ourg 67000 France année 2002
A l’inverse certains états d’épuisement consécutifs à des troubles du sommeil
consécutifs à un stress peuvent évoluer vers des états dépressifs caractérisés.
Ä Les troubles psychotiques
Les troubles du sommeil sont constants et généralement importants dans les
psychoses aiguës et justifient, outre le traitement de l’épisode aigu lui-même
(hospitalisation, traitement neuroleptique intensif) un traitement sédatif spécifique
(Théralène, Nozinan, Tercian à doses moyennes voire importantes au coucher).
Les troubles schizophréniques s’accompagnent également de troubles du
sommeil. C’est des symptômes souvent méconnus ou sous-évalués du fait que les
malades n’en parlent pas toujours spontanément. Certains sujets schizophrènes dits
clinophiles passent la plupart de leur temps allongés ce qui ne signifie pas qu’ils
soient hypersomniaques au contraire.
Ä Les états maniaques
L’insomnie est un des symptômes constants et majeurs de la manie. Les sujets
en état d’hyperexcitation psychique et motrice n’éprouvent généralement pas ou peu
de fatigue et considèrent le temps de sommeil comme du temps perdu. Il convient de
rétablir le plus vite possible un sommeil suffisant avant que ne s’installe un véritable
état d’épuisement et que l’état maniaque ne se prolonge par un état dépressif
mélancolique. Il est généralement nécessaire d’utiliser des doses très importantes de
neuroleptiques sédatifs (Théralène, Tercian ou Nozinan 100 mg
névroses obsessionnelles et phobiques, présentent généralement des troubles du
sommeil importants liés à la tension psychique (et physique) symptomatique de la
névrose même. L’anxiété est un symptôme rarement isolé. Le sujet anxieux, quelle
qu’en soit la raison, éprouve généralement des difficultés d’endormissement ou un
sommeil agité, haché, peu réparateur.
L’anxiété et l’angoisse des états névrotiques ressortent d’un traitement
spécifique des troubles névrotiques eux-mêmes :
- psychothérapie,
- - cure psychanalytique,
- méthode de relaxation pour briser le cercle vicieux des «conditionnements
négatifs ».
- une chimiothérapie peut être temporairement prescrite sous forme
d’anxiolytiques (Xanax, Témesta, Lexomil) ou de neuroleptiques sédatifs à
très faibles doses.
Ä Etats dépressifs
Les états dépressifs sévères, qu’ils soient réactionnels ou qu’ils s’inscrivent dans
l’évolution de troubles bipolaires, s’accompagnent généralement d’importants
troubles du sommeil. Ce symptôme peut d’ailleurs être un des premiers à se
manifester ; la plainte insomniaque est aussi dans certains cas l’arbre qui cache la
forêt, la dépression restant méconnue derrière le bruit de l’insomnie.
Les réveils précoces vers 3-4 heures du matin sont caractéristiques des états
mélancoliques.
Dans les états dépressifs, la prescription d’un anxiolytique le soir ou d’un
neuroleptique sédatif à très faible dose ou à dose moyenne peut être un complément
nécessaire au traitement antidépresseur et à la psychothérapie.
Certains antidépresseurs ont une action sédative telle le Laroxyl (antidépresseur
tricyclique) et peuvent apporter le soir une sédation suffisante pour faciliter le retour
d’un sommeil normal.
Rappelons enfin que la réduction du temps de sommeil qu’elle soit volontaire ou
subie, retentit sur la régulation de l’humeur. Cette méthode (agripnie) a été
expérimentée dans le traitement des états dépressifs.
Faculté de Médecine ULP Stras6b4ourg 67000 France année 2002
A l’inverse certains états d’épuisement consécutifs à des troubles du sommeil
consécutifs à un stress peuvent évoluer vers des états dépressifs caractérisés.
Ä Les troubles psychotiques
Les troubles du sommeil sont constants et généralement importants dans les
psychoses aiguës et justifient, outre le traitement de l’épisode aigu lui-même
(hospitalisation, traitement neuroleptique intensif) un traitement sédatif spécifique
(Théralène, Nozinan, Tercian à doses moyennes voire importantes au coucher).
Les troubles schizophréniques s’accompagnent également de troubles du
sommeil. C’est des symptômes souvent méconnus ou sous-évalués du fait que les
malades n’en parlent pas toujours spontanément. Certains sujets schizophrènes dits
clinophiles passent la plupart de leur temps allongés ce qui ne signifie pas qu’ils
soient hypersomniaques au contraire.
Ä Les états maniaques
L’insomnie est un des symptômes constants et majeurs de la manie. Les sujets
en état d’hyperexcitation psychique et motrice n’éprouvent généralement pas ou peu
de fatigue et considèrent le temps de sommeil comme du temps perdu. Il convient de
rétablir le plus vite possible un sommeil suffisant avant que ne s’installe un véritable
état d’épuisement et que l’état maniaque ne se prolonge par un état dépressif
mélancolique. Il est généralement nécessaire d’utiliser des doses très importantes de
neuroleptiques sédatifs (Théralène, Tercian ou Nozinan 100 mg
. INSOMNIES LIEES A UNE AFFECTION SOMATIQUE NON PSYCHIATRIQUE
Toute affection organique constitue un facteur d’anxiété pour le malade, même si
en apparence ce dernier semble faire face de manière adaptée voire courageuse à
sa maladie.
Toutes les affections douloureuses perturbent le sommeil et justifient la coprescription
d’hypnotiques à des antalgiques autant que nécessaire.
Nous ne reprendrons pas ici en détail toutes les affections organiques
susceptibles de perturber le sommeil. Rappelons qu’une évaluation complète et
approfondie est toujours nécessaire en cas d’insomnie non expliquée.
4. LES INSOMNIES IATROGENES ET TOXIQUES
De nombreux traitements médicamenteux notamment certains traitements
psychotropes, sont de nature à perturber gravement le sommeil. Parmi les
médicaments les plus souvent appliqués, citons :
- les cortico-stéroïdes .
- les anti-histaminiques .
- les agonistes et antagonistes sérotoninergiques ;
- les agonistes et antagonistes cholinergiques ;
- les agonistes et antagonistes dopaminergiques.
Ces médicaments sont prescrits dans des affections extrêmement courantes
telles que l’hypertension, les troubles du rythme, les maladies obstructives
chroniques pulmonaires, les problèmes de motilité gastro-intestinale et les processus
inflammatoires.
Dans le domaine des psychotropes, la plupart des antidépresseurs sinon la
totalité, quelle que soit leur mode d’action, sont susceptibles de perturber le sommeil.
- Alcool, excitants, drogues :
L’alcool est souvent impliqué dans les troubles du sommeil. Même si
généralement son action est sédative et peut même être utilisée par certains
insomniaques ou anxieux comme «auto-médication », l’alcool peut chez certaines
personnes provoquer de graves troubles du sommeil.
Notons que le sevrage brutal d’alcool dans le pré-delirium et dans le delirium
tremens se traduit par de l’insomnie agitée avec cauchemars voire un délire onirique.
- Amphétamines et stimulants parentés :
Tous les produits amphétaminiques, notamment les anorexigènes ayant une
structure chimique proche de l’amphétamine, provoquent une diminution du temps
de sommeil, voire une insomnie avec parfois inversion du rythme nycthéméral. Le
sevrage aux amphétamines est toujours délicat, avec un risque non négligeable
d’état dépressif avec des troubles du sommeil propres à cette pathologie.
Toutes les substances excitantes telles que le café ou boisson comportant de
la caféine (coca cola) sont susceptibles d’altérer le sommeil.
Il en va de même de toutes les drogues opiacées ou assimilées. Se pose alors
le problème du sevrage et du traitement précoce des troubles du sommeil et des
symptômes liés au sevrage lui-même.
CONCLUSION
Ä En médecine générale, la grande majorité des troubles du sommeil sont
symptomatiques de situations ou d’événements anxiogènes.
Ä De ce fait, il sont a priori passagers et ne requièrent de traitement
hypnotique que sur une durée limitée.
Ä L’écoute des patients fait partie de leur traitement.
Ä Toute prescription prolongée d’hypnotique comporte un risque de
dépendance et d’assuétude.
Ä La plupart des pathologies psychiatriques s’accompagnent de troubles du
sommeil dont le traitement n’est qu’un élément de la prise en charge du trouble
(hospitalisation, psychothérapie, traitements biologiques…).
Ä Toute insomnie ou autre trouble du sommeil inexpliqué justifie un bilan
somatique et biologique à la recherche d’une pathologie méconnue.
Ä Les insomnies iatrogènes sont aujourd’hui très fréquentes. Les excès de
stimulants, de nombreux médicaments, les drogues et surtout l’alcool induisent des
troubles du sommeil de même que leur sevrage intempestif.
Toute affection organique constitue un facteur d’anxiété pour le malade, même si
en apparence ce dernier semble faire face de manière adaptée voire courageuse à
sa maladie.
Toutes les affections douloureuses perturbent le sommeil et justifient la coprescription
d’hypnotiques à des antalgiques autant que nécessaire.
Nous ne reprendrons pas ici en détail toutes les affections organiques
susceptibles de perturber le sommeil. Rappelons qu’une évaluation complète et
approfondie est toujours nécessaire en cas d’insomnie non expliquée.
4. LES INSOMNIES IATROGENES ET TOXIQUES
De nombreux traitements médicamenteux notamment certains traitements
psychotropes, sont de nature à perturber gravement le sommeil. Parmi les
médicaments les plus souvent appliqués, citons :
- les cortico-stéroïdes .
- les anti-histaminiques .
- les agonistes et antagonistes sérotoninergiques ;
- les agonistes et antagonistes cholinergiques ;
- les agonistes et antagonistes dopaminergiques.
Ces médicaments sont prescrits dans des affections extrêmement courantes
telles que l’hypertension, les troubles du rythme, les maladies obstructives
chroniques pulmonaires, les problèmes de motilité gastro-intestinale et les processus
inflammatoires.
Dans le domaine des psychotropes, la plupart des antidépresseurs sinon la
totalité, quelle que soit leur mode d’action, sont susceptibles de perturber le sommeil.
- Alcool, excitants, drogues :
L’alcool est souvent impliqué dans les troubles du sommeil. Même si
généralement son action est sédative et peut même être utilisée par certains
insomniaques ou anxieux comme «auto-médication », l’alcool peut chez certaines
personnes provoquer de graves troubles du sommeil.
Notons que le sevrage brutal d’alcool dans le pré-delirium et dans le delirium
tremens se traduit par de l’insomnie agitée avec cauchemars voire un délire onirique.
- Amphétamines et stimulants parentés :
Tous les produits amphétaminiques, notamment les anorexigènes ayant une
structure chimique proche de l’amphétamine, provoquent une diminution du temps
de sommeil, voire une insomnie avec parfois inversion du rythme nycthéméral. Le
sevrage aux amphétamines est toujours délicat, avec un risque non négligeable
d’état dépressif avec des troubles du sommeil propres à cette pathologie.
Toutes les substances excitantes telles que le café ou boisson comportant de
la caféine (coca cola) sont susceptibles d’altérer le sommeil.
Il en va de même de toutes les drogues opiacées ou assimilées. Se pose alors
le problème du sevrage et du traitement précoce des troubles du sommeil et des
symptômes liés au sevrage lui-même.
CONCLUSION
Ä En médecine générale, la grande majorité des troubles du sommeil sont
symptomatiques de situations ou d’événements anxiogènes.
Ä De ce fait, il sont a priori passagers et ne requièrent de traitement
hypnotique que sur une durée limitée.
Ä L’écoute des patients fait partie de leur traitement.
Ä Toute prescription prolongée d’hypnotique comporte un risque de
dépendance et d’assuétude.
Ä La plupart des pathologies psychiatriques s’accompagnent de troubles du
sommeil dont le traitement n’est qu’un élément de la prise en charge du trouble
(hospitalisation, psychothérapie, traitements biologiques…).
Ä Toute insomnie ou autre trouble du sommeil inexpliqué justifie un bilan
somatique et biologique à la recherche d’une pathologie méconnue.
Ä Les insomnies iatrogènes sont aujourd’hui très fréquentes. Les excès de
stimulants, de nombreux médicaments, les drogues et surtout l’alcool induisent des
troubles du sommeil de même que leur sevrage intempestif.
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